適老版_中華人民共和國民政部

上海市靜安區(qū)民政局黨組書記、局長胥燕紅

為解決老年人醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)的痛點難點問題，上海市靜安區(qū)民政局不斷開拓工作思路，于2022年提出養(yǎng)老機構床位、家庭養(yǎng)老床位、家庭病床、醫(yī)療病床、安寧療護病床“五床聯動”醫(yī)養(yǎng)融合整合性照護服務模式，并持續(xù)推動醫(yī)養(yǎng)融合縱深發(fā)展。通過推動醫(yī)養(yǎng)融合服務的標準化、多樣化與可持續(xù)發(fā)展，讓靜安的老年人及其家屬在養(yǎng)老服務中收獲更充分的獲得感、更持久的幸福感和更堅實的安全感。

落實標準建設，打造醫(yī)養(yǎng)融合新樣本

構建全流程工作機制。自“五床聯動”醫(yī)養(yǎng)融合工作試點開展以來，靜安區(qū)民政局與區(qū)衛(wèi)健委、區(qū)醫(yī)保局聚焦養(yǎng)老機構醫(yī)養(yǎng)融合工作，在職權劃分、責任界定等關鍵環(huán)節(jié)緊密配合，形成了工作合力。區(qū)民政局與區(qū)衛(wèi)健委聯合印發(fā)了《靜安區(qū)“五床聯動”整合性照護服務項目實施方案（試行）》，區(qū)政府印發(fā)了《關于深化“五床聯動”進一步推動本區(qū)養(yǎng)老機構醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展的實施意見》，為全區(qū)醫(yī)養(yǎng)融合工作明確了方向。同時，還制定了涵蓋《醫(yī)養(yǎng)聯合團隊工作機制》《“五床聯動”質控管理制度》等在內的近30項“五床聯動”醫(yī)養(yǎng)融合服務規(guī)范和制度，有效避免了政策割裂、資源分散和服務碎片化等問題，確保了醫(yī)養(yǎng)融合工作的順利推進，為老年人提供了更加系統(tǒng)全面的服務。

完善全周期服務清單。靜安區(qū)民政局和區(qū)衛(wèi)健委聯合指導區(qū)內的養(yǎng)老機構、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、區(qū)域醫(yī)療中心，組建了醫(yī)養(yǎng)聯合管理團隊，以精細化健康評估為依據，將老年人劃分為健康活躍期、輔助生活期、行動不便期、臨終關懷期四大類別。通過組團上門的服務方式，針對不同階段老年人的特點，提供多元化、個性化的服務。同時，制定了《“五床聯動”服務清單》，將醫(yī)養(yǎng)服務分為床位轉介服務、健康管理服務、疾病診療服務、康復護理服務和機構支持服務五大類66小項，充分滿足了老年人多樣化的健康養(yǎng)老需求，讓每位老年人都擁有了專屬的全周期“健康管家”。在這種服務模式下，老年人逐漸轉變了“被動醫(yī)療”的傳統(tǒng)觀念，更加主動地關注自身健康，積極參與健康管理。

搭建聯動模式，激發(fā)醫(yī)養(yǎng)融合新活力

打破醫(yī)養(yǎng)床位轉介壁壘。靜安區(qū)積極打造床位聯動機制，實現了全聯動服務轉介，為老年人提供了無縫銜接的醫(yī)養(yǎng)服務。當老年人住養(yǎng)環(huán)境改變時，養(yǎng)老機構迅速開啟綠色通道，優(yōu)先安排家庭養(yǎng)老床位或養(yǎng)老機構床位。若老年人身體健康狀況發(fā)生改變，養(yǎng)老機構第一時間與“五床聯動”協議成員單位（社區(qū)衛(wèi)生服務中心或區(qū)域醫(yī)療中心）對接，完成健康檔案流轉，開通綠色通道建立家庭病床或轉至醫(yī)療病床。待老年人身體好轉，又可通過綠色通道轉回家庭養(yǎng)老床位或養(yǎng)老機構床位。而在老年人臨終階段，將優(yōu)先安排其入住安寧療護病床，開展臨終慰藉服務，讓老年人有尊嚴地走完人生最后一程。

實現區(qū)域分級診療協作體系。靜安區(qū)以南部、中部、北部區(qū)域醫(yī)療中心為依托，構建了分級診療協作體系。該體系向上借助醫(yī)聯體內三級醫(yī)院的優(yōu)質資源，向下輻射周邊社區(qū)衛(wèi)生服務中心，形成了以區(qū)域醫(yī)療聯合體為基礎的分級診療格局。在這一體系下，積極推動養(yǎng)老“兩張床”（養(yǎng)老機構床位、家庭養(yǎng)老床位）和醫(yī)療“三張床”（家庭病床、醫(yī)療病床、安寧療護病床）之間的服務轉介、信息互通與資源共享，實現了“五床”之間的相互接續(xù)。這一模式為老年人提供了治療期住院、康復期護理、穩(wěn)定期生活照料以及臨終關懷一體化的健康養(yǎng)老服務，解決了老年人的后顧之憂。目前，靜安區(qū)已實現“五床聯動”簽約全覆蓋，養(yǎng)老機構均與社區(qū)衛(wèi)生服務中心和區(qū)域醫(yī)療中心簽約，全區(qū)機構住養(yǎng)老人也實現了“愿簽盡簽”。

團隊上門服務，升級醫(yī)養(yǎng)融合新模式

開展組團式上門服務。傳統(tǒng)的醫(yī)養(yǎng)結合模式多以單一醫(yī)生巡診為主，服務內容有限，難以滿足養(yǎng)老機構住養(yǎng)老年人多樣化的護理康復需求。而靜安區(qū)開展的組團式上門服務則實現了質的飛躍。區(qū)內醫(yī)養(yǎng)聯合管理團隊通過組團上門，為老年人提供全方位、高品質的醫(yī)養(yǎng)融合服務。服務內容涵蓋疾病診治、康復護理、慢病管理等多個方面。這種組團式的服務模式，整合了醫(yī)療、護理、康復等多方面的專業(yè)力量，能夠根據老年人的具體需求，提供個性化的解決方案。相比傳統(tǒng)模式，它不再局限于單一的醫(yī)療診斷，而是從多個維度關注老年人的健康狀況，為老年人提供更加全面且細致的關懷。

打造全功能合作形式。靜安區(qū)積極引導社區(qū)衛(wèi)生服務中心與養(yǎng)老機構開展深度合作，形成了多種合作方式。社區(qū)衛(wèi)生服務中心在養(yǎng)老機構內設立社區(qū)執(zhí)業(yè)站點、家庭醫(yī)生工作室等，還配置了獨立的醫(yī)保專線。醫(yī)生可以在養(yǎng)老機構內直接為老年人開具處方并送藥上門，將社區(qū)衛(wèi)生服務中心的健康服務延伸到了養(yǎng)老機構內部。家屬為老人配藥，無需在家與醫(yī)院間往返奔波，方便又省心。部分有條件的養(yǎng)老機構社區(qū)執(zhí)業(yè)站點還配備了中醫(yī)診療和康復治療設備，引入推拿、針灸等服務，滿足了老年人對中西醫(yī)結合一體化健康管理服務的需求。

強化數智賦能，開拓醫(yī)養(yǎng)融合新場景

在推動醫(yī)養(yǎng)融合服務高質量發(fā)展的進程中，靜安區(qū)積極探索數字化轉型，于2024年完成了“五床聯動”智慧養(yǎng)老管理平臺（一期）建設。該平臺初步打通了區(qū)民政局與區(qū)衛(wèi)健委、區(qū)醫(yī)保局和區(qū)大數據中心的數據壁壘，實現了“醫(yī)”“養(yǎng)”數據的整合互通。平臺涵蓋了養(yǎng)老機構住養(yǎng)老人基礎信息、健康檔案、服務機構信息和巡診診療信息等多方面內容，構建起了一個全面且精準的信息數據庫。同時，實現了線上床位轉介閉環(huán)，使得“五床”之間的數據互聯互通和標準化服務轉介成為現實。通過不斷整合各方數據資源，加強數字賦能，持續(xù)優(yōu)化完善服務流程，極大地提高了醫(yī)養(yǎng)融合服務的效率和精準度，為老年人提供了更加便捷且高效的服務體驗。

接下來，靜安區(qū)還將繼續(xù)優(yōu)化“五床聯動”智慧養(yǎng)老管理平臺系統(tǒng)，積極探索“養(yǎng)老院+互聯網醫(yī)院”，持續(xù)推廣智慧養(yǎng)老院建設，加強健康、養(yǎng)老數據共享，促進養(yǎng)老機構住養(yǎng)老年人電子健康檔案規(guī)范管理與務實應用，織密醫(yī)養(yǎng)結合的數據網絡，真正實現“五床”信息互聯互通，推動不同養(yǎng)老場景下老年人的健康和養(yǎng)老信息合理利用，讓老年人及其家屬享受到更加便捷、更加貼心的醫(yī)養(yǎng)融合服務。

以醫(yī)助養(yǎng)促融合，繪就養(yǎng)老新畫卷