“邑康保”保安康

本報(bào)記者張偉濤

一年交費(fèi)150元，可獲得最高250萬元的醫(yī)療保障，符合條件的每月可領(lǐng)取400元的失能照護(hù)服務(wù)補(bǔ)貼。近日，廣東省江門市正式推出普惠型健康保險(xiǎn)“邑康保”，市民政局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，該項(xiàng)目是探索醫(yī)療保障與照護(hù)服務(wù)融合發(fā)展、有效緩解群眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)和照護(hù)服務(wù)壓力的一項(xiàng)新舉措，凡江門市基本醫(yī)保參保人，不限年齡、職業(yè)及戶籍，均可參保。

探索照護(hù)服務(wù)特色保障

截至2020年，江門市60周歲及以上戶籍老人達(dá)85.73萬人，占戶籍總?cè)丝诘?1.35%。隨著老齡化程度不斷加深，長期照護(hù)服務(wù)水平和醫(yī)療保障能力成為影響老年人安享晚年的重要因素。

相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，作為首批國家級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合試點(diǎn)城市，近年來，江門市積極推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)深度融合發(fā)展，探索出養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)互設(shè)服務(wù)、委托管理、統(tǒng)一運(yùn)營等多種醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式，全市104家備案運(yùn)營的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合全覆蓋。

2020年4月，江門市政府印發(fā)以推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展為核心的《關(guān)于印發(fā)江門市推進(jìn)康養(yǎng)服務(wù)發(fā)展若干措施的通知》(以下簡稱《康養(yǎng)十三條》)，提出“探索‘政府主導(dǎo)、多方籌資、企業(yè)承保、自愿參保’保險(xiǎn)模式，鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開發(fā)醫(yī)養(yǎng)保險(xiǎn)產(chǎn)品，推進(jìn)長期護(hù)理保險(xiǎn)制度建設(shè)”。按照《康養(yǎng)十三條》精神，在國家推進(jìn)長期護(hù)理保險(xiǎn)制度建設(shè)的指導(dǎo)框架下，江門市民政局、市醫(yī)療保障局、市財(cái)政局等五部門深入研討，在市場調(diào)研和數(shù)據(jù)分析的基礎(chǔ)上，以商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)為突破口，采取政府資助參保與群眾自費(fèi)參保相結(jié)合的模式，設(shè)計(jì)出具有江門特色的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合補(bǔ)充保險(xiǎn)項(xiàng)目，并命名為“邑康保”。參保群眾一年交費(fèi)150元，最高可獲得250萬元的醫(yī)療保障。失能老人家庭經(jīng)評(píng)估符合條件的，每月可領(lǐng)取400元的失能照護(hù)服務(wù)補(bǔ)貼。

提供醫(yī)保目錄內(nèi)外四重保障

凡在江門市參加基本醫(yī)保的人員均可參保“邑康保”。同時(shí)，對參保人員不設(shè)年齡限制，老少同價(jià);沒有健康限制，無需體檢，患病者也可參保。

相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，作為一項(xiàng)普惠型保險(xiǎn)產(chǎn)品，“邑康保”緊密銜接基本醫(yī)保，保障醫(yī)保范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)保范圍外住院藥品費(fèi)用及特定自費(fèi)藥品費(fèi)用，并提供照護(hù)服務(wù)津貼及健康專欄、專家講座、慈善援助指導(dǎo)等10項(xiàng)健康增值服務(wù)。此外，“邑康保”對既往癥人群和非既往癥人群賠付比例一致，沒有區(qū)別對待，惠民力度大，也更突出護(hù)理服務(wù)的優(yōu)勢。“比如參保對象因年邁、失能等原因?qū)е律钔耆荒茏岳淼模?jīng)鑒定評(píng)估符合重度失能條件并入住定點(diǎn)養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)，可按月給付照護(hù)服務(wù)補(bǔ)貼，有效滿足參保老年群體的養(yǎng)老照護(hù)服務(wù)需求。”

據(jù)了解，“邑康保”保障責(zé)任涵蓋醫(yī)保目錄內(nèi)外四重保障：一是醫(yī)保范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用，賠付比例75%，年度累計(jì)保額150萬元，起付線為2萬元。二是醫(yī)保范圍外住院藥品費(fèi)用，賠付比例70%。三是特定自費(fèi)藥品費(fèi)用，賠付比例75%，兩項(xiàng)保障合計(jì)年度累計(jì)保額100萬元，起付線為2萬元。四是照護(hù)服務(wù)保險(xiǎn)金，符合條件的參保人每月可領(lǐng)取400元護(hù)理服務(wù)補(bǔ)貼。

相關(guān)負(fù)責(zé)人舉例說，比如某參保群眾患大病入院治療，首次住院醫(yī)療費(fèi)用為28萬元，其中，醫(yī)保范圍內(nèi)費(fèi)用為16.2萬元，按照江門市醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，在基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)報(bào)銷后，醫(yī)保內(nèi)需個(gè)人自付費(fèi)用3.24萬元;醫(yī)保范圍外自費(fèi)費(fèi)用為11.8萬元，其中自費(fèi)藥品費(fèi)用達(dá)6萬元;特定自費(fèi)藥品費(fèi)用為26萬元，后因病程進(jìn)展，鑒定評(píng)估為重度失能并入住定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)。“針對這名投保群眾的情況，‘邑康保’將為其支付醫(yī)保范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用0.93萬元，醫(yī)保范圍外住院藥品費(fèi)用2.8萬元，特定自費(fèi)藥品19.5萬元，還有每月400元的照護(hù)服務(wù)保險(xiǎn)金，有效緩解了患病群眾的經(jīng)濟(jì)壓力。”

政府資助老人參保三年

“邑康保”堅(jiān)持普惠的原則和定位，力求惠及廣大人民群眾，使參保人群享受相同的醫(yī)療保障和照護(hù)服務(wù)保險(xiǎn)金。

今年，江門市各級(jí)政府共出資約945萬元，資助全市60周歲及以上戶籍人口中易返貧致貧人口、最低生活保障對象、低收入家庭成員、特困供養(yǎng)人員四類特殊困難老人群體參加“邑康保”三年，為特殊困難老年群體提供保障。

市民政局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，“邑康保”是江門市探索政府資助特殊困難老人參保與社會(huì)群眾自費(fèi)參保相結(jié)合的一種實(shí)施模式，是在推進(jìn)長期護(hù)理保險(xiǎn)制度建設(shè)的指導(dǎo)框架下，對養(yǎng)老服務(wù)保險(xiǎn)產(chǎn)品開發(fā)的一種實(shí)踐，也是推進(jìn)全市普惠養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的一種惠民舉措。“邑康保”的實(shí)施，使廣大參保群眾特別是老年人，在符合特定條件時(shí)，能享受到照護(hù)保障和醫(yī)療保障，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提高老年群體的照護(hù)服務(wù)質(zhì)量。

(來源：中國社會(huì)報(bào)2021.11.3)

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