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亓彩云

美國(guó)的社會(huì)福利領(lǐng)域以較高的就業(yè)率和工資差異,、較低的賦稅和公共社會(huì)支出規(guī)模為主要特征，崇尚機(jī)會(huì)均等和市場(chǎng)運(yùn)作,，由此催生了發(fā)達(dá)的居家養(yǎng)老產(chǎn)業(yè),。而瑞典受社會(huì)民主主義思想的影響,，更加強(qiáng)調(diào)平等權(quán)利，按需分配,，是政府主導(dǎo)下的居家養(yǎng)老事業(yè),。同時(shí)，兩國(guó)也在不斷針對(duì)福利政策實(shí)踐中的問(wèn)題,，互相借鑒有關(guān)經(jīng)驗(yàn)并積極完善本國(guó)的政策,。美國(guó)主要的舉措是擴(kuò)大福利服務(wù)的享受范圍，通過(guò)服務(wù)的免費(fèi)提供,，滿足國(guó)家的兜底保障。而瑞典則通過(guò)引入市場(chǎng)來(lái)緩解財(cái)政壓力和資源浪費(fèi)問(wèn)題,。

居家養(yǎng)老政策主體

兩國(guó)老年殘疾人居家養(yǎng)老服務(wù)的政策主體均顯示出明顯的福利多元主義的本質(zhì),，即市場(chǎng)、國(guó)家,、社會(huì)和民間組織的共同參與,，但不同體制下各主體的作用不同。

美國(guó)的居家養(yǎng)老是一種“社區(qū)自治”的管理模式,，即老年殘疾人的居家養(yǎng)老主要依靠社區(qū)主導(dǎo),。在美國(guó)，聯(lián)邦政府和州政府并不直接參與服務(wù)的供給,、組織和管理,，而是通過(guò)授權(quán)社區(qū)享有絕對(duì)的社區(qū)公共事務(wù)的決策權(quán)與管理權(quán)，并鼓勵(lì)扶持居民自助養(yǎng)老,，并制定相應(yīng)政策,、基本運(yùn)作規(guī)范和負(fù)責(zé)部分財(cái)政支持。社區(qū)居民享受高度的自主權(quán)利,，通過(guò)民主選舉組成社區(qū)居委會(huì)負(fù)責(zé)居家養(yǎng)老政策的執(zhí)行,、管理和監(jiān)督，同時(shí)社區(qū)委員會(huì)也可以聘用專業(yè)的社區(qū)管理公司負(fù)責(zé)具體社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目的開(kāi)展,。在美國(guó),，擁有目前世界最大的非營(yíng)利性質(zhì)的老年照顧機(jī)構(gòu)“居家養(yǎng)老院”和近5000個(gè)社區(qū)分支機(jī)構(gòu)作為具體的組織者和承擔(dān)者。在服務(wù)提供上,，主要通過(guò)政府購(gòu)買服務(wù)的形式,，非營(yíng)利機(jī)構(gòu)和私營(yíng)機(jī)構(gòu)共同參與市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，取得優(yōu)勝的機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)服務(wù)的供給,，對(duì)于優(yōu)勝的非營(yíng)利組織,，政府一般給予10%-80%的資金扶持，用于組織運(yùn)行,，而服務(wù)過(guò)程中獲得的利潤(rùn)則需返回到服務(wù)供給資本鏈中,。

作為福利國(guó)家櫥窗的瑞典,，居家養(yǎng)老服務(wù)的責(zé)任主體為市政府。通過(guò)1992年改革,，瑞典逐步建立起一個(gè)統(tǒng)一由市政府負(fù)責(zé)的居家養(yǎng)老服務(wù)體系,。在具體政策上，政府主要負(fù)責(zé)立法,、提供財(cái)政支持和對(duì)醫(yī)護(hù)及其他居家社區(qū)照顧人員提供高等教育和培訓(xùn),；郡議會(huì)主要負(fù)責(zé)特殊的醫(yī)療照顧和家庭照護(hù)；市政府承擔(dān)居家養(yǎng)老政策體系的主要任務(wù),，包括征稅,、決定服務(wù)提供標(biāo)準(zhǔn)、費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn),，并對(duì)護(hù)理輔助人員和服務(wù)助理進(jìn)行教育和培訓(xùn)等,。具體的服務(wù)項(xiàng)目主要由家庭護(hù)理公司來(lái)承擔(dān)，其性質(zhì)可以是非營(yíng)利組織或者私營(yíng)機(jī)構(gòu),，服務(wù)提供引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制,，但由政府統(tǒng)一制定價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，并由政府進(jìn)行嚴(yán)格的監(jiān)管,，例如：政府實(shí)施護(hù)工認(rèn)證監(jiān)管制度,。

居家養(yǎng)老政策服務(wù)對(duì)象

美國(guó)在老年殘疾人居家養(yǎng)老政策對(duì)象選取上，采取“選擇主義”的方式,，即在自由裁量權(quán)和分配原則的基礎(chǔ)上確定符合標(biāo)準(zhǔn)的老年殘疾人群體,，在綜合了年齡、身體狀況,、殘疾類別,、收入、家庭狀況等因素的基礎(chǔ)上進(jìn)行對(duì)象分類,。具體來(lái)說(shuō),，美國(guó)大體以州為單元，各州建立了不同的居家養(yǎng)老計(jì)劃,，如俄勒岡州規(guī)定,，根據(jù)經(jīng)濟(jì)總體情況、政府財(cái)政情況以及需求確定預(yù)算,，并經(jīng)過(guò)評(píng)估后確定符合資助資格的老年殘疾人,；賓夕法尼亞州則是對(duì)60歲以上有一定程度失能的老人提供社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目。

社會(huì)民主主義福利體制下的瑞典對(duì)服務(wù)對(duì)象的界定采取普適性原則,，強(qiáng)調(diào)權(quán)利平等,，以需求導(dǎo)向?yàn)榛A(chǔ)，實(shí)行普惠型的居家養(yǎng)老照顧服務(wù),。從實(shí)際情況來(lái)看,，每一個(gè)瑞典居民在有居家養(yǎng)老需要時(shí),，均有權(quán)利申請(qǐng)服務(wù)和照顧。而服務(wù)能否獲得主要建立在照顧管理人員對(duì)申請(qǐng)人需求的評(píng)估之上,。老年殘疾人申請(qǐng)后,，照顧管理人員對(duì)申請(qǐng)人及其家庭進(jìn)行訪談，根據(jù)訪談和實(shí)際情況,，由專業(yè)人員進(jìn)行討論,，確定是否通過(guò)審核標(biāo)準(zhǔn)，有何種需求以及需求程度,，并按此評(píng)估結(jié)果和制訂服務(wù)計(jì)劃,。為保障公民權(quán)利，若申請(qǐng)人對(duì)評(píng)估結(jié)果不滿意,，他們可以向法庭提起訴訟,。同時(shí)，為了緩解高福利下的財(cái)政壓力,，瑞典政府近年來(lái)更有針對(duì)性地對(duì)高需求的高齡老年人提供服務(wù)。

居家養(yǎng)老政策資金來(lái)源

在美國(guó),，居家養(yǎng)老政策的資金來(lái)源多樣,，主要通過(guò)專項(xiàng)收費(fèi)、個(gè)人收費(fèi),、政府財(cái)政補(bǔ)貼,、慈善捐贈(zèng)等形式籌措資金。私營(yíng)機(jī)構(gòu)承擔(dān)的服務(wù)是收取費(fèi)用的,，費(fèi)用支付可以是直接付費(fèi),，但一般情況下是由個(gè)人付款的商業(yè)保險(xiǎn)計(jì)劃項(xiàng)目中開(kāi)支；非營(yíng)利機(jī)構(gòu)承擔(dān)的服務(wù),，他們一般享受政府補(bǔ)貼（補(bǔ)貼額度10%-80%不等）,、慈善捐贈(zèng)以及廣泛的志愿者服務(wù)團(tuán)隊(duì)的援助，照顧服務(wù)項(xiàng)目分為免費(fèi)和收費(fèi)兩種形式,，對(duì)于收費(fèi)項(xiàng)目需支付相應(yīng)費(fèi)用才能享受服務(wù),。

瑞典的居家養(yǎng)老服務(wù)的主要資金來(lái)源于市政府的財(cái)政稅收，占比達(dá)到82%-85%,，國(guó)家財(cái)政稅收承擔(dān)10%左右的資金,，同時(shí)市政府也會(huì)基于服務(wù)對(duì)象及家庭的收入水平和擬享受的服務(wù)水平、類型等來(lái)確定個(gè)人收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),，個(gè)人收費(fèi)設(shè)有最高限額,。可見(jiàn),，兩國(guó)資金來(lái)源是多樣的,，政府,、民間力量、服務(wù)對(duì)象個(gè)人都承擔(dān)了一定比例的資金供給,，以發(fā)展居家養(yǎng)老事業(yè),，但在比例分配上，兩國(guó)有較大不同,，瑞典以財(cái)政稅收為主,，福利性明顯，而美國(guó)則以個(gè)人或?qū)ｍ?xiàng)收費(fèi)為主,。

居家養(yǎng)老服務(wù)遞送機(jī)制

在美國(guó),，社會(huì)服務(wù)領(lǐng)域充滿著商業(yè)化運(yùn)營(yíng)和“競(jìng)爭(zhēng)”機(jī)制。居家養(yǎng)老服務(wù)主要通過(guò)政府購(gòu)買服務(wù)的方式,，由社區(qū)委員會(huì)組織與服務(wù)供應(yīng)商簽訂合同,，負(fù)責(zé)該社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的供給。不同的養(yǎng)老社區(qū),，需要社區(qū)服務(wù)組織,、慈善機(jī)構(gòu)以及其他補(bǔ)充型非營(yíng)利組織根據(jù)各社區(qū)類型和實(shí)際情況，提供不同類型的居家養(yǎng)老服務(wù),。實(shí)踐表明,，生活協(xié)助型社區(qū)、特殊護(hù)理社區(qū)和持續(xù)護(hù)理退休社區(qū)等能夠較好地滿足老年殘疾人的居家養(yǎng)老需求,。同時(shí),，政府也可以購(gòu)買私營(yíng)企業(yè)提供的居家養(yǎng)老方面的個(gè)性化服務(wù)，更好地滿足老人需要,。通過(guò)市場(chǎng)運(yùn)作,，能更好地提升社會(huì)政策運(yùn)行效率和資源分配效率，并且通過(guò)第三方獨(dú)立的非營(yíng)利性監(jiān)督評(píng)估機(jī)構(gòu)定期評(píng)估考核,，實(shí)現(xiàn)供應(yīng)商的不斷優(yōu)勝劣汰,，保障服務(wù)輸送的合理性、公正性和優(yōu)質(zhì)性,。

瑞典居家養(yǎng)老政策在運(yùn)行過(guò)程中,，為了減少單個(gè)的決定者在做決策時(shí)面臨的困難，瑞典建立了服務(wù)計(jì)劃小組,。服務(wù)計(jì)劃小組主要由地區(qū)護(hù)理員和居家服務(wù)管理員組成,，有時(shí)也包含社會(huì)工作者、職業(yè)治療師等專業(yè)人員,。小組內(nèi)的居家服務(wù)管理人員主要為老年人決定提供居家服務(wù)的具體形式,，護(hù)理人員決定護(hù)理服務(wù)，并與醫(yī)生一起決定關(guān)于老年人是不是住進(jìn)養(yǎng)老院等事宜,。同時(shí),，在瑞典服務(wù)輸送環(huán)節(jié)也逐漸通過(guò)市場(chǎng)配置資源,，由合同招標(biāo)的形式和老年人自主選擇社會(huì)服務(wù)商的形式確定服務(wù)供給商，在注重社會(huì)效益的基礎(chǔ)上追求政策運(yùn)行效率,，以實(shí)現(xiàn)居家養(yǎng)老政策的“帕累托最優(yōu)”,。

通過(guò)上述比較，可以看出,，美國(guó)是“準(zhǔn)市場(chǎng)模式”的居家養(yǎng)老政策,，它在公共部門的居家養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目中引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，擴(kuò)大多元服務(wù)提供者的服務(wù)項(xiàng)目提供,，擴(kuò)大服務(wù)對(duì)象對(duì)服務(wù)機(jī)構(gòu)的自由選擇,，并由非營(yíng)利組織和市場(chǎng)承擔(dān)主要責(zé)任，以提高福利提供效率,；通過(guò)普遍的個(gè)人付費(fèi)的方式,，強(qiáng)化個(gè)體責(zé)任意識(shí)；通過(guò)政府購(gòu)買服務(wù),，改變政府直接提供福利的方式,，弱化政府責(zé)任。而瑞典則更近似于一種“純福利”模式,，瑞典的居家養(yǎng)老服務(wù)由市政府進(jìn)行直接管理,，強(qiáng)調(diào)公民權(quán)利，實(shí)行按需分配,，保障全體公民享有服務(wù)，資金主要來(lái)源于稅收,，實(shí)施廣泛的再分配和收入轉(zhuǎn)移,。但近年來(lái)，瑞典也逐漸重視市場(chǎng)的作用,，如探索通過(guò)政府購(gòu)買服務(wù),，由私營(yíng)機(jī)構(gòu)提供服務(wù)，同時(shí)個(gè)人可根據(jù)需求,，付費(fèi)購(gòu)買服務(wù)等,，以此來(lái)提高政策運(yùn)行效率，減少政府開(kāi)支,?？傮w來(lái)講，雖然兩國(guó)政策運(yùn)行有較大差異,，但兩國(guó)都為本國(guó)國(guó)民提供了適合本國(guó)國(guó)情的,、較高水平的居家養(yǎng)老服務(wù)。

（作者單位：山東大學(xué)哲學(xué)與社會(huì)發(fā)展學(xué)院）